Kovoti su tuberkulioze lietuviams sekasi prasčiau nei latviams ir estams. Atsilikimo priežastys gerai žinomos ir esminis lūžis atrodo pasiekiamas ranka.
Į Vilniaus tuberkuliozės gydytojus verkdama kreipėsi Švenčionių rajono mokyklos direktorė. Jos vadovaujamos įstaigos auklėtiniui medikai atliko standartinį „Mantoux“ testą. Į rankos odą buvo suleistas lašelis tuberkulino ir po kelių parų pamatuotas pūlinio dydis. Pažymą su išvada, kad turi tuberkuliozę sukeliančią mikobakteriją, vaikas atnešė į mokyklą įsegti į jo kortelę. Galima tik įsivaizduoti, kas įvyko pirmiau: ar pažymos kraštas buvo pateptas klijais, ar po mokyklą pasklido konfidenciali medicininė informacija, kad „anas – tuberkuliozininkas, džiovininkas“.
Direktorė į ragelį ašarojo ne dėl to, kad švietimo įstaigoje dabar paplis užkratas, o dėl to, kad apie pažymą sužinoję kitų mokyklinukų tėvai ėmė reikalauti pašalinti tuberkuliozės bakteriją turintį vaiką iš mokyklos, nes jis neva gali užkrėsti ir neturi būti vienoje klasėje su jų atžalomis. Direktorė kvietė vieną geriausių tuberkuliozės žinovių Lietuvoje gydytoją Editą Davidavičienę paskaityti paskaitos mokytojams ir tėvams.
„Tas vaikas buvo visiškai sveikas. Infekuotumas nėra liga. Patikrintume suaugusiuosius – pas visus rastume tuberkuliozės mikobakteriją. Bet, deja, tėvų nebuvo – neatėjo“, – apie vizitą mokykloje pasakojo daugiau nei 30 metų patirtį turinti Santariškių klinikų Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninės Tuberkuliozės registro ir programų skyriaus vadovė E. Davidavičienė.
Vaistams atsparios tuberkuliozės (Multiple drug resistant, MDR tuberkuliozė, sunkiau išgydoma) stacionaras, kur dirba medikė, įsikūręs Vilniaus Antakalnio rajone, lenkų karininkų našlaičiams tarpukariu statytame pastate. Ant šaligatvio saulėje susėdę pacientai pro žemyn nusmauktas medicinines kaukes traukia cigaretes. Laiptinėje į kairę – palatos, į dešinę – gydytojų patalpos. Praeina apkūni vyresnio amžiaus seselė su respiratoriumi, kita gydytojų kambaryje ruošiasi valgyti sumuštinį. Kaip nesuserga personalas? „Neleidžiame mesti svorio“, – atsakydama šyptelėjo E. Davidavičienė.
Tai, kad žmogus turi tuberkuliozės mikobakteriją, nereiškia, kad susirgs, – stiprus imunitetas ją nugali. Dėl prastos mitybos, žalingų įpročių, poilsio trūkumo ar kitų veiksnių susilpnėjusi imuninė sistema gali leisti išsivystyti tuberkuliozei. Tačiau iki tol žmogus yra visiškai sveikas. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) skaičiuoja, kad tuberkuliozės bakteriją nešioja maždaug trečdalis žmonijos. Pasak E. Davidavičienės, jos ligoninėje penkerius metus nesusirgo niekas iš personalo.
Infekuotųjų skaičių Lietuvoje galima tik spėti, o atlikti išsamaus tyrimo tyrimo vien tam, kad gautume statistinį paveikslėlį, neapsimoka – geriau pinigus panaudoti ligoniams gydyti.
Nevyriausybinė organizacija „TB Europe Coalition“ skaičiuoja, kad išgydyti „paprasta“ tuberkulioze sergantį pacientą kainuoja apie 1 tūkst., o MDR atvejo gydymas atsieina iki 50 tūkst. eurų. Kova su MDR trunka keturiskart ilgiau (iki 24 mėnesių) ir vaistai gerokai brangesni. E. Davidavičienė teigė, kad vien preparatų nuo MDR kokteilis vienam pacientui kainuoja apie 20 tūkst. eurų.
Jokių naujų vaistų nuo tuberkuliozės nepasirodė daugiau nei keturis dešimtmečius, tačiau prieš keletą metų įvyko proveržis – pristatyti iškart du. ES šie preparatai įregistruoti vos pernai, jų klinikiniai tyrimai buvo atliekami ir Vilniuje bei Šiauliuose, tačiau apskritai dar nebaigti. Tai amerikiečiams priklausančios bendrovės „Janssen“ sukurtas bedakvilinas (prekės ženklas „Sirturo“) ir japonų farmacininkės „Otsuka“ sukurtas delamanidas („Deltyba“).
„Revoliuciniai“ vaistai
Naujų vaistų atsiradimą E. Davidavičienė vadina revoliuciniu. Tuberkuliozei sėkmingai gydyti reikia mažiausiai keturių vaistų kokteilio. Lietuva šiuo metu perka devynis preparatus nuo tuberkuliozės, tačiau kai kurių pacientų bakterijos atsparios septyniems aštuoniems vaistams ir gydytojai neturi pasirinkimo, ką jiems skirti. Europoje išgydoma vos trečdalis MDR tuberkuliozės atvejų. Kai kuriems naujieji vaistai – vienintelė viltis pasveikti.
Pašnekovė teigė, kad į medikamentų racioną įtraukus amerikiečių sukurtą bedakviliną, MDR tuberkuliozės gydymą galima sutrumpinti nuo 24 iki 15 mėnesių ir tai, jos žodžiais, didžiulis pasiekimas.
„Iš keleto pacientų, kurie sirgo vaistams ypač atsparia tuberkulioze ir turėjo galimybę gydytis bedakvilinu, girdėjau, kad vaistas turėjo stebuklingą poveikį“, – sakė Briuselyje dirbanti nevyriausybininkė Fanny Voitzwinkler, vadovaujanti „Global Health Advocates“ ES biurui ir atstovaujanti „TB Europe Coalition“. Vienas jos tikslų – pasiekti, kad amerikiečiai ir japonai gerokai sumažintų, jos teigimu, beveik „kriminalinį“ lygį siekiančias naujųjų vaistų kainas.
Infekuotųjų skaičių Lietuvoje galima tik spėti, o atlikti išsamaus tyrimo vien tam, kad gautume statistinį paveikslėlį, neapsimoka – geriau pinigus panaudoti ligoniams gydyti.
Amerikiečių „Janssen“, priklausanti korporacijai „Johnson & Johnson“, bedakviliną valstybėms parduoda pagal standartinę tripakopę kainodarą, kurioje kainos skiriasi dešimteriopai (žr. lentelę). Nustatydama standartines kainas „Janssen“ naudoja Pasaulio banko klasifikaciją, o šioje Lietuva 2013-aisiais palypėjo ant viršutinio – aukštų pajamų valstybės – laiptelio. Vidutinių pajamų Bulgarijai bedakvilino kursas turėtų atsieiti 3 tūkst. JAV dolerių. Lietuvai tokia kaina būtų buvusi taikoma iki 2013-ųjų, tačiau, nors drastiškų pokyčių šalyje neįvyko, dabar standartinė kaina – jau 30 tūkst. JAV dolerių ir nesiskiria nuo numatytos Norvegijai ar Šveicarijai.
„Tai netoli kriminalo, – teigė nevyriausybininkė F. Voitzwinkler, paprašyta apibūdinti 30 tūkst. JAV dolerių etiketę. – Jei farmacijos bendrovės jau kompensavo šio vaisto tyrimų išlaidas, kodėl padaro jį tokį brangų, kad šalys neišgali gaminio įsigyti ir pacientai paprasčiausiai miršta, nors juos išgydyti galintis vaistas yra prieinamas. Tai tiesiog nusikalstama.“
Septyniolika nevyriausybinių organizacijų viešu laišku paragino „Janssen“ sumažinti bedakvilino kainą, tačiau jų prašymas susijęs tik su vidutinių pajamų valstybėmis, o tarp jų Lietuva nebepatenka. Jie teigia, kad finansavimas iš JAV ir Prancūzijos viešųjų institucijų jau atpirko didelę dalį „Janssen“ investicijų į bedakvilino vystymą. Bendrovė leidžiasi į dvišales derybas su valstybėmis, taip pat per USAID agentūrą skyrė 30 tūkst. bedakvilino gydymo kursų labdarą, kuri bus išdalyta per ketverius metus. Tačiau standartinės kainodaros nepakeitė. Japonų vaisto delamanido kainodara taip pat pakopinė, tačiau viešai prieinamų duomenų apie sumas – gerokai mažiau. Jo kaina gali siekti 35 tūkst. eurų už šešių mėnesių gydymo kursą. Europoje šiuo metu, F. Voitzwinkler teigimu, vykta analogiška kova dėl hepatito C vaistų „skandalingų“ kainų.
„Įvertinus tai, kad šie vaistai yra labai brangūs ir monopoliniai, prieš juos perkant, bus deramasi dėl vaistų kainų su tiekėjais“, – rašoma Valstybinės ligonių kasos (VLK) žurnalui IQ atsiųstame atsakyme. VLK teigia, kad naujųjų vaistų nuo MDR tuberkuliozės kursas gali kainuoti nuo 12,6 tūkst. iki 22,1 tūkst. eurų.
„Johnson & Johnson“ atstovas Mindaugas Plieskis teigė, kad derantis dėl bedakvilino kainos bus atsižvelgta į Lietuvos tuberkuliozės naštą ir ekonomikos būklę, medikamentų užsakymo dydį. „Šis vaistas nėra tas, dėl kurio bendrovė mato didelį komercinį interesą, – sakė padalinio Lietuvoje atstovas, atsakingas už produktų įėjimą į rinką. – Tai labiau produktas, turintis didinti atsakomybę visuomenei, kartu ir įvaizdį, reputaciją. Mes turime visuomenės sveikatos problemą ir tai yra mūsų indėlis į jos sprendimą. Tai nėra komercinis interesas, turint galvoje, kad pacientų, kurie gali būti gydomi šituo vaistu, skaičius labai ribotas.“
Medicinos daktaras M. Plieskis anksčiau yra vadovavęs Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai ir buvo Lietuvos sveikatos atašė ES.
Neskaitant Lietuvoje atliktų klinikinių tyrimų, kurie „Janssen“ suteikė galimybę gauti duomenų apie naujųjų vaistų poveikį, o daliai pacientų Lietuvoje – pasveikti, bendrovė taip pat finansavo PSO tuberkuliozės specialistų vizitą, kuris, pasak E. Davidavičienės, vietos gydytojams suteikė labai naudingų žinių.
Medikės teigimu, bendras naujųjų vaistų nuo MDR tuberkuliozės poreikis 2016 m. preliminariai gali siekti 60 gydymo kursų, tačiau dėl griežtų pacientų atrankos kriterijų gali būti ir mažesnis. Sprendimą dėl konkretaus poreikio priims VLK.
Tačiau vaistai – tik nedidelė itin daugialypės kovos su tuberkulioze dalis. Lietuva atsilieka nuo Estijos ir Latvijos ne tik mažindama sergamumą tuberkulioze, bet ir pagal pažangiausias artėti prie šio tikslo padedančias priemones. Pergalė prieš tuberkuliozę pasiekiama ne ligoninėje, o už jos ribų.
„Tai bus esminis lūžis“
Kai ligonis išleidžiamas iš stacionaro, nors tuberkuliozės bakterijų ir nebeskleidžia, turi dar nuo keleto iki keliolikos mėnesių tęsti kasdienį gydymą, kol visiškai pasveiks. Tai sunkioji dalis ir kai kurie pacientai gydymą nutraukia. Vieniems neužtenka pinigų važinėti į ligoninę, kitiems trūksta motyvacijos, treti prioritetą teikia alkoholiui ir pan. Nutrauktas gydymas leidžia bakterijai įgyti atsparumą vartotiems vaistams. Todėl labiausiai užtikrintu laikomas tiesiogiai stebimo gydymo (Directly observed treatment, Short-course – DOTS) metodas, kurio esminis punktas – pacientas turi išgerti vaistą medicinos personalo akivaizdoje iki pat gydymo pabaigos.
„Kai Šiaurės šalys mums nuo 1999 iki 2004 m. teikė paramą ir mokė, kaip naujoviškai dirbti, iškart pajutome, kad ligoniai labai vertina, pavyzdžiui, maisto paketus. Dabar galima pereiti prie maisto talonų. Apmokame jam kelionę į DOTS kabinetą, jis išgers vaistą ir gaus taloną. Tai tikrai patikima ir ligonis labai to nori. Man nesvarbu, ar jis už taloną butelį alaus išgers. Man rūpi, kad jis išgertų vaistus. Kiekvieną dieną“, – tvirtino E. Davidavičienė. Taip pat didžiuosiuose miestuose numatyti DOTS automobiliai, kurie vyktų pas nesugebančius ateiti į kabinetą.
Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) patvirtinta 2011–2014 m. tuberkuliozės profilaktikos ir kontrolės programa, kurioje numatyta dalis DOTS priemonių, nevykdyta, nes tiesiog negavo finansavimo. Jis turėjo būti skirtas atskiru sprendimu. Pašnekovė labai užtikrintai teigė, kad naujos SAM patvirtintos Sveikatos netolygumų mažinimo Lietuvoje 2014–2023 m. programos dalis, susijusi su tuberkulioze, bus finansuojama ir pradėta įgyvendinti jau rudenį, tačiau ministerija sprendimo dar nėra priėmusi. „Tai bus esminis lūžis“, – tvirtino medikė. Priemonių kovai su tuberkulioze plane numatytas 20,3 mln. eurų poreikis iki 2023 m.
Programoje pateikiamos priemonės vienam sunkiausių iššūkių palengvinti – tuberkuliozei diagnozuoti. Kuo daugiau ir kuo ankstyvesnės stadijos. Dažniausiai ja sergantys pažeidžiamų grupių asmenys paprasčiausiai nesirūpina savo sveikata, todėl ketinama, be kita ko, įtraukti socialinius darbuotojus, o gydytojui, kuris siuntė pasitikrinti vėliau išaiškintą tuberkuliozininką, skirti piniginį atlygį. Anot E. Davidavičienės, trumpuoju laikotarpiu statistinis sergamumas turėtų išaugti, tačiau, išgydžius daugiau žmonių, ilgainiui ligonių imtų mažėti sparčiau.
„Mes, specializuoti profesionalai, ta antra grandis, problemų neturime. Siųskite nors tūkstantį kasdien – susitvarkysime. Lovų turime, diagnostikos priemonių turime, bet įtarkite ir atsiųskite“, – teigė medikė.
