„Padėkos“ sukuria daugiau problemų, nei gali įsivaizduoti ją nešantis pacientas, kad ir koks dėkingas gydytojui jis būtų. Kaip atsikratyti šešėlinės atlyginimų sistemos, kuri kai kam dar ir labai paranki?
Skeletas spintoje yra metafora apie nepatogią ir ilgai slepiamą problemą. Dėl kvapo visi apie ją žino, bet ignoruoja, nes tiesa nemaloni. Saldainiai spintoje yra ne metafora, o tikras vaizdas vienoje Vilniaus poliklinikų. Sudėti į krūvą, niekam nereikalingi. Tikriausiai šokoladas apatinėse dėžutėse pabaltavęs, o alkoholinis įdaras sušokęs į gabaliukus. Bet tai juk iš begalinio pacientų dėkingumo, kuris dar niekam nepakenkė, taip?
Klausimas „Kas čia blogo?“, jei nuoširdžiai dėkingas pacientas atsidėkoja jo sveikatą ar gyvybę išsaugojusiam gydytojui ar kolektyvui, yra visiškai pagrįstas. Juk medikų patirtis rodo, kad daugybė sergančių žmonių saldainius, butelius ir pinigus neša neprašomi. Tačiau dėkingi pacientai sukuria daugiau problemų nei krūvas niekam nereikalingos konditerijos.
Visų pirma, pinigai vokeliuose, kad ir kokie nuoširdūs, yra neteisėtos pajamos, nuo kurių nesumokami mokesčiai. Gali būti, kad valstybės biudžetas dėl vokelių net laimi, nes gydytojai prisiduria prie atlyginimų ir nereikalauja didesnių. Politikai ir valdininkai išlošia – nereikia sukti galvos, kaip atsakingiau tvarkyti viešuosius finansus, kad būtų lėšų darbo užmokesčiui kelti ir paslaugoms gerinti.
„Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) ir savivaldybės paprasčiausiai perka laiką, atidėlioja problemos sprendimą, mano, kad turi dar 5 ar 10 metų. Tai labai netoliaregiška. Galbūt yra ir įstaigų vadovų, kurie suinteresuoti status quo. Tačiau daug gydytojų yra pribrendę pokyčiams“, – mano antikorupcinės organizacijos „Transparency International“ Lietuvos skyriaus (TILS) vadovas Sergejus Muravjovas.
Dėl įvairių padėkų susikūrė šešėlinė atlyginimų sistema, kuri gydytojus padalija į kastas – į tuos, kurie ima, ir tuos, kurie neima arba negauna. Pastarieji turi susitaikyti su juntamai mažesnėmis pajamomis arba daugiau dirbti papildomai.
Iš pacientų kišenės prisiduriantys gydytojai nesuinteresuoti reikalauti didesnių oficialių algų. Veltis į konfliktą su įstaigos vadovybe arba imtis kolektyvinio veiksmo per profsąjungą ne taip saugu, kaip patyliukais paimti voką. Kaip rodo TILS vasarį publikuotas tyrimas, už kyšininkavimą Lietuvoje iki 2013 m. nebuvo nuteistas nė vienas gydytojas ar pacientas.
Tačiau, pasak Specialiųjų tyrimų tarnybos (STT), 2015 m. už kyšio davimą nuteisti du Respublikinės Panevėžio ligoninės pacientai, kuriuos teisėsaugai įdavė patys medikai. „Du ligoninės pacientai, kuriems buvo atlikti tyrimai, paliko kyšius. Tai pastebėjęs gydytojas jiems paaiškino, kad tyrimai nemokami, ir liepė pasiimti pinigus. Tačiau pacientai, nekreipę dėmesio į mediko įspėjimus, pasiėmė parašytas išvadas ir išėjo. Gydytojas dėl šio įvykio kreipėsi į STT. Už jo papirkimą teismas šiems asmenims skyrė baudas – vienam didesnę nei 560 eurų, kitam beveik 200 eurų“, – apie išskirtinį atvejį pasakojo STT atstovas spaudai Ruslanas Golubovas.
Gydytojų profsąjungos, nors galėtų suburti tūkstantinę išsilavinusių ir savo teises gebančių ginti žmonių, yra stebėtinai tylios. „Manau, medikams pats laikas pradėti kalbėti apie streikus, o ne tylėti ir leisti toliau visuomenėje formuotis mitams, – IQ sakė 25 metus vienoje didžiausių šalies ligoninių dirbanti inkstų ligų specialistė Živilė (vardas pakeistas). – Tuo turėtų užsiimti profsąjungos, tačiau jos neįgalios. Padėtis pasikeistų, jeigu joms vadovautų ligoninės administracijai nepavaldūs žmonės. Labiausiai piktina, kad administracijai „reikalingi ir savi“ gydytojai gauna gerokai didesnius atlyginimus, neatsižvelgiant į stažą, o kiti girdi vieną ir tą patį: pinigų algoms kelti nėra.“
Kam reikalinga padėka?
Padėkų tradicija iškreipia gydytojų ir pacientų santykius. Net jei vienas neketina imti, o kitas neketina duoti, nenorom pacientas gaudo specialisto signalus – ar tik atsikosėdamas nenorėjo užsiminti, kad tikisi šiokios tokios padėkos? Todėl itin svarbu aiškiai išreikšta tiek medikų bendruomenės, tiek medicinos įstaigų, tiek kiekvieno konkretaus gydytojo pozicija. SAM Korupcijos prevencijos skyriaus vedėjo Juozo Vytauto Šveikausko teigimu, tai viena pagrindinių ministerijos veiklos krypčių.
Dar prieš porą metų Lietuvos gydytojų sąjungos prezidentas, vadovaujantis nuo 1998 m., Liutauras Labanauskas laikėsi pozicijos, kad tai, kas teikiama po operacijos ir be išankstinio susitarimo, nėra kyšis. Dabar jo pozicija jau pasikeitusi. „Mes, kaip profesinė bendrija, savo nuostatas įtvirtinome Lietuvos gydytojų profesinės etikos kodekse, aiškiai pasakydami – atsisakome bet kokių dovanų“, – IQ atsiųstame atsakyme teigė L. Labanauskas.
Tačiau atrodo, kad pripažinti problemos gydytojų profsąjungos vadovas nelinkęs: „Pinigai vokelyje pirmiausia yra visiškai išpūsta problema, nes jos eskalavimas teikia naudą „kovotojams“. Nėra jokios objektyvios informacijos nei apie duodančius kyšius, nei apie juos imančius. Todėl diskutuoti apie menamus dalykus tiesiog nekonstruktyvu. Norime pabrėžti, kad sveikatos sistema tikrai nėra korumpuočiausia sritis, ją lenkia Seimas, teismai ir kitos institucijos.“
Lyg su nuoskauda jis kalba ir apie bet kokių dovanų atsisakymą: „Santykiai, kurie nėra smerkiami kitose srityse, pavyzdžiui, verslo dovanos, Kalėdų dovanos klientams ir panašiai, sveikatos sistemoje – nusikaltimas.“
Verslo dovanos skirtos geriems santykiams kurti. Aukštus standartus sau keliančios įmonės paprastai turi labai griežtas taisykles, kokios vertės dovanas ir kaip dažnai galima priimti.
Kokį tarpusavio santykį, išskyrus gydančiojo ir gydomojo, turėtų kurti medikas ir pacientas? Iš kas kelinto ligonio būtų galima priimti dovaną? Atsakius į šiuos klausimus būtų galima galvoti apie dovanų įteisinimą. Juk iki 2006 m. Lietuvoje galiojo leidimas duoti iki 1 MGL vertės dovanas medikams. Tačiau saldainių dėžutėmis prekiaujantys kioskai ligoninių ir poliklinikų pirmuosiuose aukštuose išsilaiko ir taip.
Sulaužyti paprotį
Pacientai jaučia stiprų paprotinį spaudimą „atsidėkoti“. Kai kada šis paprotys pripildomas nuoširdaus dėkingumo, tačiau jo suabsoliutinti nevertėtų. „Žinau gydytoją pediatrą, kuris visiems, kurie nori atsidėkoti, sako, kad jis priims padėką, bet tik po mėnesio. Ir niekas negrįžta“, – pasakojo TILS vadovas S. Muravjovas.
Jei gydytojai patys susitepę ir tai toleruoja susitepusi ligoninės vadovybė, turime dvi nešvarias rankas, kurios padeda vienai kitą nuplauti.
Vis dėlto bent jau pereinamuoju laikotarpiu sudaryti kokią nors oficialią galimybę atsidėkoti gali būti naudinga. „Nepateisinu jokių vokelių ir jokių padėkos formų, tačiau, pasakysiu nuoširdžiai, esu ne kartą pasigailėjusi, kad nepaėmiau pinigų. Kai gydytojas kategoriškai atsisako, žmonės, ypač vyresni, labai sutrinka, išsigąsta, kai kurie net supanikuoja. Aš pati labai blogai jaučiuosi, kai pacientas blaškosi po ligoninę, klausinėja kitų mano kolegų, ar jo nebegydys, ar jis dabar mirs, nes gydytoja nepaėmė pinigų… Patikėkite, tuomet galvoji, kad geriau būčiau paėmusi ir būtų ramu“, – teigė gydytoja Živilė.
Kai kurie IQ kalbinti medikai svarstė ir apie galimybę konkrečiam gydytojui sumokėti oficialiai – per ligoninės kasą. Tačiau kiti tvirtino, kad tai būtų esamos sistemos įteisinimas ir piktnaudžiaujantys medikai galėtų toliau svaidyti užuominas pacientams.
Žmonių dėkingumą verčiau nukreipti į tokius fondus, kokį įkūrė Santariškių klinikų Vaikų anesteziologijos, reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius. Jo gydytojai nusprendė atsisakydami „padėkų“ verčiau pasiūlyti tuos pinigus pervesti į specialią sąskaitą, kurios lėšos skiriamos skyriaus veiklai reikalingai medicininei įrangai pirkti.
Bet kokie vokeliai griauna medikų reputaciją. Kuo daugiau jų sveikatos sektoriuje, tuo labiau jie laikomi norma. Jei nebūtų „padėkų“, ir į išankstinius piktybinius kyšius būtų žvelgiama daug griežčiau.
Galiausiai, smulkioji korupcija sveikatos sektoriuje skatina kitų formų korupcijos toleranciją. Būdami arti medikai gali pastebėti ir pranešti korupcinius savo vadovų ar administracijos veiksmus, pavyzdžiui, neskaidrius viešuosius pirkimus arba susitarimus su farmacininkais. Tačiau jei gydytojai patys susitepę ir tai toleruoja susitepusi ligoninės vadovybė, turime dvi nešvarias rankas, kurios padeda vienai kitą nuplauti.
Įteisinti priemokas?
Vienas siūlymų spręsti vokelių ir mažų gydytojų atlyginimų problemą – įteisinti priemokas už sveikatos paslaugas. Taip būtų surenkama daugiau pinigų į sveikatos sistemą, būtų daugiau lėšų atlyginimams, o pacientai, jau susimokėję iš savo kišenės, nebūtų motyvuoti dar ir duoti medikams. Tačiau toks siūlymas labai abejotinas.
Tai tikrai praverstų privačiajam medicinos sektoriui. Jei ir vienur, ir kitur reikės mokėti, dalis pacientų rinksis privačias paslaugas, kurios, kad ir kiek brangesnės, bet dažnai greitesnės ir maloniau teikiamos. Tačiau tokiu būdu su vokeliais atsisveikinti nepavyks. Penktadalis privačiose gydymo įstaigose besilankančių žmonių ir jose yra davę kyšį: net ir atsiskaitę įstaigos kasoje, papildomai moka gydytojui. Tai rodo STT 2014 m. „Korupcijos žemėlapis“.
Korupcijos pavyzdžiai iš sporto srities rodo, kad net ir labai daug uždirbantys žmonės – Italijos rinktinė arba FIFA vadovybė – rizikuoja savo karjera kyšininkaudami.
Tą patį atskleidžia ir Bulgarijos pavyzdys, kurį „Frontiers in Public Health“ žurnale aprašo mokslininkai Elka Atanasova, Milena Pavlova ir Wimas Grootas. Kyšininkavimas sveikatos sektoriuje bulgarams įprastas kaip ir kone visiems rytų europiečiams. Nuo 1998 m. šalyje įteisintos priemokos už visas medicinos paslaugas, išskyrus būtiną greitąją pagalbą. Vos per porą metų oficialios įmokos iš pacientų kišenės tapo pagrindiniu sveikatos sistemos finansavimo šaltiniu, antroje vietoje atsidūrė privatusis sveikatos draudimas, o valstybinio sveikatos draudimo dalis liko trečia pagal dydį. Tačiau net praėjus daugiau nei dešimtmečiui gydytojams neformaliai mokama, nors ir kiek rečiau nei Lietuvoje. Tai rodo ir tyrimų duomenys: 2010-aisiais pinigų medikui buvo davę 13 proc. iš tais metais gydymo įstaigose buvusių bulgarų, 2011 m. – 10 proc. Analogiško SAM tyrimo duomenimis, Lietuvoje 2015 m. medikui neoficialiai susimokėjo 16 proc. besilankiusiųjų gydymo įstaigose.
Vien pinigai nepadės
Keliant medikų atlyginimus galima paspartinti vokelių mažėjimą, tačiau problemos tai neišspręs, kaip teigė dauguma IQ kalbintų gydytojų. Jie pasakojo tiek apie nedaug uždirbančius ir bet kokių padėkų atsisakančius kolegas, tiek apie didelius atlyginimus gaunančius ir dar prisiduriančius iš pacientų. Korupcijos pavyzdžiai iš sporto srities rodo, kad net ir labai daug uždirbantys žmonės – Italijos rinktinė arba FIFA vadovybė – rizikuoja savo karjera kyšininkaudami.
„Būtina susitarti, kas yra pakankamas atlyginimas, – ko Lietuvoje vertas medikų darbas. Tada ligoninių vadovybė galėtų aiškiai pasakyti: jeigu tiek gaunat, jokių vokelių negali būti, antraip bus padarinių“, – siūlė TILS vadovas S. Muravjovas.
Gydymo įstaigų finansavimas dažnai yra nepakankamas ir tai prisideda prie eilių susidarymo. Jų atsiranda nebūtinai dėl to, kad kuris nors specialistas arba aparatas yra užimti. Valstybė apmoka normuotą paslaugų skaičių per mėnesį, todėl išnaudojusi kvotą įstaiga paslaugą teikia tik mokamai arba eikvoja kito mėnesio finansus. Galiausiai net neaišku, ar dabar nustatyti paslaugų įkainiai yra adekvatūs.
Tinkamas finansavimas ir efektyvus sveikatos įstaigų valdymas yra svarbu siekiant pažaboti smulkią korupciją, nes sutrumpėjus eilėms ir pagerėjus paslaugų kokybei mažės situacijų, kai pakištas vokelis padės ką nors gauti arba pagreitinti. Tačiau didinant finansavimą būtina kokybės kontrolė, paremta gydymo įstaigų vertinimu. „Jei pacientas kelias valandas pralaukė ir jam labai nepatiko paslauga, įvertins gydytoją blogiausiu balu. Matydamas rezultatus vadovas galės paklausti, kodėl tave tik taip vertina? Politikai susitikime vadovo gali kamantinėti, kodėl pacientai nepatenkinti įstaigos paslaugų kokybe? Kol nebus atskaitingumo ir atsakomybės, negalėsime kalbėti apie geresnes paslaugas ir geresnę vadybą“, – sakė S. Muravjovas.
